La Alcaldía del Municipio De Palmira - desde la Secretaría de Integración Social adelantaremos la caracterización de la población para fines Humanitarios; para lo cual se suministrará de forma voluntaria la información requerida y que la misma sólo podrá ser usada para tales fines, en virtud de lo establecido en la Ley estatutaria 1581 de 2012. Agradecemos su disposición.

POR FAVOR SI YA DILIGENCIO EL FORMULARIO O SE HAN COMUNICADO CON USTED TELEFONICAMENTE NO DILIGENCIE NUEVAMENTE ESTE FORMULARIO, PUES PODRIAMOS TENER DUPLICIDAD DE DATOS.

NOMBRES:

APELLIDOS:

TIPO DE DOCUMENTO:

NÚMERO DE DOCUMENTO:

NÚMERO DE CONTACTO:

EDAD:

SEXO:

MUJER HOMBRE INTERSEXUAL

DIRECCIÓN RESIDENCIA:

BARRIO

COMUNA: Si usted no sabe cual es su comuna, porfavor consúltela haciendo click aquí

USTED SE AUTORECONOCE ETNICAMENTE COMO?

AFRODESCENDIENTE INDÍGENA MESTIZO NINGUNO/A

A QÚE GRUPO POBLACIONAL PERTENECE? *.

SI POSEE ALGÚNA CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD, POR FAVOR ESPECIFIQUE CÚAL?

Discapacidad física (por ejemplo la pérdida física de una extremidad o de su funcionalidad habitual.) Discapacidad sensorial / Visual o Auditiva (Hace referencia a la existencia de limitaciones derivadas de la existencia de deficiencias en alguno de los sentidos que nos permiten percibir el medio sea externo o interno.) Discapacidad múltiple (se deriva de una combinación de limitaciones derivadas de algunas de las anteriores deficiencias. Por ejemplo, un sujeto ciego y con discapacidad intelectual, o de un sujeto parapléjico con sordera.) Discapacidad psíquica( se presentan alteraciones de tipo conductual y del comportamiento adaptativo) NINGUNA

TIENE PERSONAS A CARGO EN CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD/ CAPACIDAD DIVERSA.

SÍ NO

TIPO DE VIVIENDA

Propia. Vivienda en arriendo o subarriendo. Paga habitación mensual Paga habitación por día Propia, la están pagando Posesión sin título, (ocupante dehecho) y propiedad colectiva Familiar

NÚMERO PERSONAS A CARGO.

CON CUANTAS PERSONAS VIVE INCLUIDO USTED?

CONVIVE CON ADULTOS MAYORES ENTRE 60 Y 95 AÑOS DE EDAD

SÍ NO

CONVIVE CON NIÑOS, NIÑAS O ADOLESCENTES (0-14)

SÍ NO

ACTIVIDAD ECONÓMICA

OCUPACIÓN

QUÉ OCUPACIÓN?

¿PERTENECE A RESGUARDO INDIGENA O CONSEJO COMUNITARIO?

SÍ NO

INDIQUE SU NOMBRE

NOMBRE CONTACTO ADICIONAL

NÚMERO CELULAR

QUIEN HACE LA SOLICITUD DE AYUDA?

NOMBRE Y APELLIDO DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMATO *.

NÚMERO DE CONTACTO DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMATO *.

MANIFIESTA NECESITAR LA AYUDA.

SÍ NO

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